Interview du Dr Kizer, responsable de la transformation des Veterans

Le Dr Ken Kizer a été Sous-secrétaire d'État en charge de la Santé des Veterans.  Désigné par le Président Clinton. Ken Kizer a donc été le véritable architecte de la transformation de ce "ministère" particulier. Vous pouvez lire le rapport publié par l'Institut Montaigne.

Denise Silber l'a interviewé à Chamonix le 26 09 2009, lors de la conférence CHAM2009. Le texte suit. Cliquez.

Question 1. Quand vous avez accepté de prendre en charge, dans l’état où il était, ce système à base hospitalière et complètement vermoulu, vous saviez qu’il s’agissait d’un fameux défi. Combien de résistances y a-t-il eu en fait ?

Réponse :  Pas mal, mais avant de répondre à votre question, laissez-moi remercier le comité d’organisation de CHAM 2009 de m’avoir invité et permettez-moi de le féliciter d’avoir réuni un congrès de cette importance. C’est pour moi un honneur et un privilège d’être avec vous ici, à Chamonix.

Je tiens aussi à répéter ce qui a été signalé par d’autres, que les problèmes de santé et les défis abordés par ce congrès sont aussi un combat dans bien des pays à travers le monde.

À présent, la réponse courte à votre question est oui, il y a eu des résistances considérables aux changements qui ont été développés dans le système de santé des Veterans, et ces résistances sont venues de multiples côtés.

Pour replacer les choses dans leur contexte, avant d’accepter le poste de Sous-secrétaire d’État pour la Santé au Département des anciens compattants - Department of Veterans Affairs (VA) - quand le Président Clinton me l’a proposé en 1994, j’ai consulté beaucoup de gens sur les VA, sachant que ce serait un challenge, et notamment que, depuis plus de 30 ans, j’allais être le premier Directeur Général de la VHA (Veterans Health Administration) à venir de l’extérieur de cette organisation. Toutes les personnes consultées sauf une me dirent en substance de ne pas accepter ce poste si j’avais réellement l’intention de changer le système de soins, ce qui avait été l’essentiel de mon travail en Californie dans les dix années précédentes. Ils le disaient parce qu’ils jugeaient impossible de changer le système de soins des Veterans – impossible car les politiques étaient trop compliquées, la bureaucratie trop enracinée, le système comptait trop d’intérêts personnels, et tout simplement à cause de l’énormité de ce qu’il y aurait à faire dans le court espace de temps que chacun pensait m’être dévolu. Rappelons que, même si le système des Veterans est une exception dans le système de santé américain par le fait qu’il s’agit d’une administration centralisée dépendant du gouvernement fédéral, il reste le plus grand système de santé aux États-Unis avec aujourd’hui plus de 1300 sites de délivrance de soins. La VHA est une organisation très étendue et complexe et toute tentative de changement rencontrait des résistances régionales ou de groupes d’intérêts.

Alors que tout le monde s’accordait à dire que le système avait besoin d’être transformé – et profondément – il n’y avait aucun accord sur la façon de le changer.

Et, puisqu’il y a parfois confusion entre la VA et le système de santé militaire, il est probablement utile de préciser que l’administration des Veterans ne dépend pas du Département de la Défense. Alors que tout patient soigné par la VA a fait partie un jour des forces armées, la VA est une organisation totalement civile et distincte du Département de la Défense. En vérité, si l’on voulait le caractériser, le système de soins de la VA ressemble plus à un système universitaire qu’à quoi que ce soit d’autre, avec notamment 85 % d’hôpitaux d’enseignement, 70 % de praticiens hospitalo-universitaires, un budget de recherche atteignant 2 milliards de dollars.

 

Question 2. Vous êtes connu pour avoir fourni à la fois une « vision » et l'indispensable « feuille de route » pour la transformation de la VHA. Comment avez-vous  élaboré cette feuille de route et dans quelle mesure a-t-elle eu besoin d’évoluer au cours du processus ?

Ré  Réponse : Ici, il y a au moins deux points.

Le premier point était d’exposer la conception générale d’un changement structurel et organisationnel. Ce changement structurel requérait l’approbation du Congrès et fut présenté dans un document intitulé « Vision du changement ». Il fallut 5 mois pour l’élaborer et le reste de l’année pour que le Congrès l’adopte.

Le second point était la feuille de route, comme vous dites, qui était subordonnée au premier point et fut donc présentée dans un second document intitulé « Prescriptions pour le changement », qui fut promulgué un an après Vision du changement.

Vision du changement a été écrit en partie par moi et en partie par un groupe réuni spécifiquement pour cela. Alors que j’avais une certaine idée de la structure d’organisation que je voulais adopter, au lieu de d’imposer cette structure dès mon installation, j’ai formé un groupe de leaders pris au sein du système, je les ai conduits à Washignton et les ai réunis dans une chambre d’hôtel avec une liste de critères auxquels la nouvelle organisation devait satisfaire au mieux. Nous avons discuté pendant deux heures ces critères et mes propres idées sur la structure organisationnelle puis ils furent virtuellement « mis en conclave » jusqu’à ce qu’ils produisent le projet d’une nouvelle structure. Nous nous sommes revus quelques fois les jours suivants tandis que leur pensée évoluait et, en une semaine, il en sortait sensiblement la même structure que celle que j’avais en tête, mais - essentiel - elle avait été développée par eux - par des leaders issus du système - ce qui fit qu’elle eut aussitôt un groupe de supporters « internes ». Ceci créa quelques « groupes d’achat » qui je pense aidèrent à vendre le plan au reste de l’organisation et à sa myriade de participants.

J’ai écrit moi-même Prescriptions pour le changement, mais ce fut un processus itératif. Pendant une période de plusieurs mois, un brouillon évolutif fut envoyé à de multiples reprises à travers l’organisation pour révision et commentaires. Ce dialogue aller-retour par écrit a créé au sein du système un grand nombre d’occasions de contribution et il y eut une diffusion graduelle des idées, si bien que, lorsque la feuille de route fut finalement publiée, ses éléments clés ne furent une surprise pour personne. Les gens qui auraient à mettre en œuvre les changements avaient eu des occasions répétées de réviser, critiquer et modifier le plan.

Si j’avais à combiner et distiller ce qui était contenu à la fois dans Vision du changement et dans Prescriptions pour le changement, ces deux documents exposaient une stratégie sur cinq fronts impliquant les cinq changements clés suivants :

1. Créer une structure de management organisationnel responsable et un système de contrôle managérial responsable ;

2. Intégrer et coordonner les services de façon à assurer la continuité des soins ;

3. Améliorer la qualité des soins ;

4. Conformer le financement du système aux résultats désirés ; et

5. Moderniser le système d’information.

Plusieurs tactiques différentes furent employées pour appliquer ces stratégies (p. ex. : mettre en place la structure organisationnelle de management des réseaux intégrés régionaux de soins, organiser la distribution généralisée des soins primaires, assurer une nouvelle attribution des fonds par un système de capitation, élaborer un nouveau système de gestion des performances, et bien d’autres), toutes devant être mises en œuvre plus ou moins en même temps alors qu’il fallait continuer sans interruption à assurer les soins à des millions de patients chaque jour.

Ces stratégies et tactiques étaient fondées sur une conception selon laquelle les soins de santé fonctionnent comme un système d’adaptation complexe soumis aux lois de la théorie de la complexité - également connue sous le nom de théorie du chaos. Quand on tente de réorganiser et transformer un service de santé, il est essentiel d’appréhender les principes de la théorie de la complexité et de comprendre que la santé ne peut pas être gérée de la même façon que les processus de production plus linéaires qui sont à la base de la plupart des formations au management. Beaucoup d’administrateurs croient qu’on ne peut pas gérer la santé parce qu’ils ne comprennent pas la nature des systèmes complexes d’adaptation et essaient de gérer les organisations de soins en utilisant un ensemble de principes de management erronés.

Dans la même ligne, il est important de comprendre que l’on ne peut jamais prévoir toutes les éventualités qui vont se produire au cours de la transformation du système et que certains plans bien intentionnés vont avoir des conséquences involontaires et fâcheuses. Celles-ci sont inévitables. Donc les plans doivent être modifiables. La nécessité de pouvoir corriger la trajectoire doit être incluse dans le plan lui-même, de même que ménager des « espaces adaptables » devrait être aujourd’hui un élément essentiel de la conception et de la construction d’un hôpital. De plus, l’environnement du système de soins est rapidement évolutif et des circonstances nouvelles vont imposer l’adaptation de tout plan de transformation. D’une certaine façon, il s’agit d’un objectif perpétuellement mobile et, souvent, la planification à long terme ne dépasse pas 18 à 24 mois. Ainsi dans la planification du changement on ne peut pas laisser le mieux devenir l’ennemi du bien.

 

Question 3. Dans le « nouveau » système de la VHA, votre plan a introduit une véritable compétition entre les régions et une évaluation des performances. Pouvez-vous nous dire comment on peut savoir que ces facteurs « non médicaux » ont été des clés du succès ?

Réponse : Je voudrais dire d’abord que le plan de transformation n’a pas été conçu pour provoquer une compétition au sens que beaucoup donnent à ce mot.

Le nouveau système de gestion des performances a eu en fait pour objet de répondre à des questions sur la valeur du système de soins des Veterans, étant entendu que la valeur est fonction de la qualité divisée par les coûts. Autrement dit : la valeur des soins fournis par la VHA était-elle aussi bonne que celle du secteur privé ? Le retour sur investissement du système de soins était-il aussi bon chez les Veterans que dans le secteur privé ? Après tout, pourquoi les contribuables devraient-ils soutenir un système qui fournirait une faible valeur ?

En mesurant les performances par des méthodes objectives dans les domaines de la qualité technique, de la satisfaction des consommateurs, de l’accès et de l’état fonctionnel, nous avons été capables de répondre aux questions sur la valeur et, en même temps, de tirer avantage de l’esprit de compétition inné des médecins, des infirmières, des pharmaciens, des administrateurs et de tout le reste du personnel de santé, les poussant à la fois à faire bien, et faire mieux que leurs collègues d’autres réseaux. Les personnels de soins ont passé toute leur vie à rivaliser et à chercher à faire mieux. Quand les mesures de performance et les contrats de performance ont été mis en place, dans un environnement d’amélioration de la qualité, cela a favorisé une émulation saine et positive - émulation ayant pour but premier la fourniture de meilleurs soins aux Veterans.

Les contrats de performance qui ont été installés comme une partie du nouveau système de gestion des performances ont été particulièrement utiles pour clarifier les objectifs organisationnels et les attentes.

Important aussi de ce point de vue le fait que la nouvelle structure en réseaux régionaux a eu pour objet de créer de véritables laboratoires à la recherche des solutions à la question : comment fournir des soins meilleurs ? Cette approche était fondée sur la conviction que « tout système de soins est local » et, même dans un système national qui a standardisé les méthodes de délivrance des soins, ces méthodes doivent être ajustées aux besoins locaux, aux circonstances et aux cultures locales ou régionales. Après tout, les conditions et la culture de New York ne sont pas du tout les mêmes que celles de Los Angeles, Miami ou Anchorage.

 

Question 4. Le système de la VHA semble refléter une approche de bon sens dans la construction d’un système de santé. Y a-t-il quelque espoir qu’il puisse être étendu ailleurs ?

Réponse : Oui, merci. Je pense que les stratégies employées pour transformer le système de soins des Veterans sont réellement des approches « de bon sens » et peuvent être étendues ailleurs. Elles ne sont pas l’exclusivité de la VHA.

Les détails particuliers des tactiques utilisées pour mettre en œuvre ces stratégies de transformation peuvent nécessiter des variantes selon le cadre local mais les stratégies fondamentales sont largement applicables. En vérité, certaines de ces stratégies ont été et sont employées dans d’autres pays et on parle d’elles dans le cadre du débat sur la réforme du système de santé aux États-Unis. Malheureusement, en raison du biais culturel antigouvernemental de beaucoup d’Américains, et particulièrement de certains de nos élus, il y a une répugnance à envisager des solutions qui ont été défrichées par une agence gouvernementale - en dépit des preuves indiscutables de leur succès.
Néanmoins, comme les réformes de la VHA reposent sur une approche de bon sens et sont fondées sur une philosophie centrée sur le patient, je suis finalement optimiste quant à leur utilisation plus large aux États-Unis et dans d’autres pays.

Comments

[Rédigé par : Bertil Hatt]

Ça serait intéressant d'avoir plus de détails sur les critères de comparaison qui permettent à la “saine concurrence” de se mettre en place.

Deuxième question: il ne parle pas du tout de la famille des vétérans. Pour une population qui a souvent vécu quelque chose d'isolée et de difficile à expliquer, qui est souvent socialement isolée à son retour et qui a un taux important de maladie chronique, donc traité en dehors du schéma ‘court séjour’, la réintégration au sein de la famille est délicate est essentielle. Comment ça se passe ? Est-ce qu'il estime que ça fait partie de son rôle ?

Commentaires de Denise :
saine concurrence = toutes les régions sont mesurées à l'aune des mêmes indicateurs.

réintégration : c'est sûrement difficile. Les Veterans s'intéressent beaucoup à la psychiatrie, la dépression, etc...C'est un domaine très important. Et je pense donc que le maximum est fait, même si cela peut être insuffisant dans bcp de cas.