Note des Véterans: courrier d'un lecteur

Devant l'intérêt que suscite -- de nouveau ---  ma note 2007 consacrée au système des Véterans, et avec l'autorisation du Dr Bouquerel, je publie son commentaire ci-après:

J'ai été très vivement impressionné quand, au hasard d'une navigation aventureuse, je suis parvenu sur votre site et ai téléchargé "Comment ressusciter un système public de santé", puis l'ai lu, tout du moins en partie.

Quel exemple ! Évidemment la ressuscitation en question me parlait davantage encore à moi, médecin français sur le retour, puisque c'est un sujet qui m'a toujours passionné.

Autant j'ai été impressionné par les modalités de la transformation du VHA, autant j'ai été un peu déçu de l'application que vous faisiez de cet exemple dans les propositions que vous détaillez en ce qui concerne la transformation du système de santé en France.

Car j'ai été trés frappé par l'importance de l'énoncé de principes.
Pour ne citer que les deux premiers éléments du 1° principe :
l‚activité de la VHA est la santé et non le management des hôpitaux ;
la santé consiste principalement en une activité de consultation externe
on a l'exposé de l'objet du système, du but (la santé) et de la méthode pour servir ce but : une rupture (pas le management hospitalier) et une direction (la consultation)?

Je ne vois rien de tout cela ici, au contraire. Ce qui  m'a toujours frappé, chez nous, c'est qu'on s'interdisait d'avoir des objectifs, et surtout de savoir à quoi servait un système public de soins, le but suprême étant surtout la gestion clientèliste de l'existant, marqué surtout par l'idée d'une différence absolue privé/public. On caresse l'hôpital public, on caresse les médecins "libéraux", et ça ronronne.
L'activité de consultation ainsi ne peut ni être mise au premier plan, ni promue, ni encouragée, ni même guidée, parce qu'elle est le fait presque exclusif du "privé" (les médecins "libéraux"). Une allocation de ressource dont le but serait d'habiller la consultation en déshabillant l'hôpital (ou plutôt de contenir l'hôpital en s'appuyant sur la consultation) est, de ce fait, conçue comme immorale et pernicieuse.

Le système français n'est pas conçu comme d'un seul tenant, mais au contraire en deux bandes séparées, n'ayant aucun rapport entre elles. D'où deux enveloppes, deux mondes deux logiques. Il manque une idée unifiante, où plutôt on se refuse à en avoir une seule, car on serait affronté à des impasses politico-historique du modèle français (au premier rang desquels la dichotomie public/privé). Et je crois fort qu'on ne peut faire l'impasse sur ces culs de sac de la pensée, qui empêchent que les problèmes soient posés. Il est évident partout que les dépenses hospitalières sont un puits sans fond, et qu'on doit tout faire pour éviter ce recours, mais on ne communique jamais, en France, en matière de dérapages des dépenses que sur celle des "médecins" (la consultation).

L'objectif manque, les moyens pour y arriver aussi, le résultat est un peu n'importe quoi. Et personne jamais ne pose le problème tel que vous l'exposez en ce qui concerne de VHA : savoir ce qu'on veux, exposer comment on compte y parvenir, s'en donner les moyens, évaluer et corriger.

Des morceaux épars (la formation du médecin par exemple) perdent tout leur sens séparés d'un ensemble cohérent : pour quoi les former ? Quelle est leur incitation ? Aucune, il n'y a qu'un bâton (c'est obligatoire), mais où est la carotte ? Et ainsi tous les aménagements sectoriels ne peuvent masquer l'absence d'une idée, d'une politique pensée.

Merci beaucoup pour votre site que j'ai visité, et que je trouve très stimulant.

Salutations.

Gilles Bouquerel
Médecin Directeur
Le Moulin Vert CMPP, Paris